진료비 청구서류 오류 정정
중재시스템·소액재판 활용

HMO는 정해진 의사에게만 진료를 받아야 진료비가 보험회사에서 나온다. HMO 안에 특정 전문의가 없어서 해당 의사가 특정 전문의를 알선해줘서 갔는데 HMO측에서는 네트웍 내의 의사가 아니라고 진료비 클레임을 거부했다. 이럴 경우 환자는 보험료를 내고도 과외로 전문의 진료비를 지불해야 하는 이중부담을 지게 된다. HMO측에서 클레임을 거부했을 때 소비자가 취할 수 있는 방법은 다음과 같다.

매년 HMO측은 900억달러의 환자 클레임을 거부한다. 종종 입원 날짜가 규정보다 많아 클레임을 거부하는 수도 있지만 대부분은 실수와 착오로 인한 클레임 거부가 많다.

■일반적인 오류를 시정한다.
환자가 진료를 받으면 의사 사무실에서 HMO측에 진료비를 청구하게 된다. 이때 서류가 정확하지 않거나 오류가 있으면 HMO측에서는 클레임을 거절하게 된다.
이때 환자는 HMO측에 의사 사무실에서 보내온 청구서류를 보여달라고 해서 이 서류를 심사 및 확인, 오류를 정정해 주면 클레임이 나오는 경우가 많다.

■세컨 오피니언을 받는다.
대부분의 HMO는 중재자(Arbitrator)를 통해 클레임의 합당 여부를 심사 받을 정도의 여유는 있다. 일부 HMO는 중재자 시스템을 가지고 있기도 하다. 간단한 편지로 중재 시스템을 활용할 의사를 비치면 절차가 시작된다. 미중재자협회(www.adr.org)를 이용할 수도 있다.

■소액재판을 활용한다.
액수가 5,000달러 미만이라면 어떤 케이스라도 소액 재판에 회부할 수 있고 변호사도 필요 없다. 가입하고 있는 HMO가 소비자가 살고 있는 주에서 활동하고 있다면 소비자가 살고 있는 타운의 법원에 파일을 제출하면 된다. 소액재판에서 소비자가 이길 확률은 60% 정도이다.