애트나(Aetna) PPO 건강보험에 가입돼 있는 한인 여성 최모씨는 지난해 주치의를 통해 신경외과 전문의 진료를 신청(referral)했지만 전문의로부터 보험사가 승인을 해주지 않아 진료를 받을 수 없다는 통보를 받았다.

최씨는 “원하는 의사에게 진료를 받을 수 있다는 장점 때문에 높은 디덕터블을 감수하고 PPO 보험에 가입했는데 전문의 진료를 승인해 주지 않는 것은 보험사의 불공정한 행태”라고 말했다.

한인 의료업계에도 애트나의 ‘횡포’는 잘 알려져 있다. 의료업계의 한 관계자는 “애트나는 HMO 리퍼럴 기각률이 높고 PPO도 지정 네트웍이 아니면 전문의 진료 승인이 매우 어렵기 때문에 환자들의 불만이 높다”며 “네트웍 이외의 전문의나 병원에 환자를 리퍼럴 하면 주치의들에게도 애트나 네트웍에서 제외시키겠다는 협박성 편지를 보내 위협한다”고 전했다. 이러한 문제가 알려지면서 일부 한인 의사들은 애트나 HMO와 PPO 환자를 처음부터 진료하지 않는 경우도 있다.

이처럼 가입자와 주치의가 요청한 전문의 진료를 승인해 주지 않거나 치료비를 지급을 거부하는 등 애트나의 횡포가 이어지자 LA카운티 의사협회(LACMA)와 캘리포니아 의사협회(CMA) 등 의료계가 소송을 통해 법적 대응에 나섰다. 한인 의사들도 이번 소송에 개인 자격으로 참여했으며 원고 측은 집단소송을 위해 인터넷과 전화로 환자와 의사들의 피해 사례를 수집하고 있다.

지난 3일 LA 수피리어 법원에 제출된 소장은 지난 2007년부터 애트나가 판매한 PPO 건강보험 상품은 지정 네트웍 가입 여부와 상관없이 원하는 의사에게 진료 및 치료를 받을 수 있다고 광고하며 일반 보험보다 높은 디덕터블을 받지만 실제로는 지정된 의사나 병원이 아니면 보험 커버를 해주지 않아 환자와 의사의 진료권을 침해했다고 밝혔다.

소장에 따르면 애트나 PPO에 가입한 한 환자는 네트웍이 지정한 병원이 거리상으로 멀어 환자 부담금을 더 내고 네트웍에 포함되지 않은 병원에서 수술을 받았는데 애트나는 네트웍 병원이 아니라는 이유로 7만달러의 수술비 가운데 9,000달러만을 지급했다.

애트나는 이번 소송 외에도 최근 직장 건강보험을 제공하는 중소기업들의 보험료를 크게 인상해 비난을 받고 있다. 캘리포니아 보험국에 따르면 애트나는 지난 24개월 동안 중소기업들의 건강보험 프리미엄을 30.3% 인상했다.

애트나 피해사례 접수 (213)226-0349, www.lacmanet.org


<김연신 기자>