커버드 캘리포니아와 계약한 보험사들이 의료진 네트웍을 부실하게 운영해 일부 가입자들이 거액의 치료비를 청구 받는 사례가 늘고 있다.

29일 LA타임스는 커버드 캘리포니아 가입자 140만명이 의사 진료나 질병 치료에 나설 때 보험혜택 여부를 확인하지 못 할 경우 거액의 치료비 청구서를 받을 수 있다고 보도했다. 신문은 커버드 캘리포니아에 건강보험 상품을 제공하는 앤섬 블루크로스·블루 쉴드 등 주요 보험사가 의료진 네트웍 안내를 제대로 하지 않아 가입자들이 어려움을 겪는다고 전했다.

LA타임스에 따르면 커버드 캘리포니아 가입자 140만명 중 약 60%인 84만명은 앤섬 블루크로스·블루 쉴드 건강보험 상품을 선택했다. 그동안 커버드 캘리포니아와 계약한 11개 보험사들은 가입자들은 보장된 의료혜택을 받을 수 있다고 홍보해 왔다.

하지만 보험사들은 건강보험 가입자가 진료를 받을 수 있는 의료진과 병원을 대폭 축소한 것으로 나타났다. 또한 보험사들은 커버드 캘리포니아 가입자와 일반 가입자가 진료를 받을 경우 의사에게 의료비를 차등 지급해 반발을 사고 있다.

더욱이 환자를 진료하는 의사들은 진료수가가 적다는 이유로 커버드 캘리포니아 보험사 중 1곳만 계약하고 있다. 결국 커버드 캘리포니아 가입자들은 보험에 가입하고서도 의사와 병원을 찾기 어려운 상황이다.

건강보험 가입자가 의사 진료 또는 질병 치료차 병원을 찾았다가 문전박대를 당하거나 수천~수만달러 의료비 청구서를 받는 사례도 늘고 있다.

실제 풀러튼에 거주하는 진 부차넌은 자신의 건강보험 상품을 믿고 UC어바인 병원에서 유방암 치료에 나섰다가 수술 전날 자비로 8,000달러를 내야 한다는 청구서를 받았다.

오션사이드 거주 톰 디시오시오(64)도 한 병원에서 림프절 수술을 받았지만 병원 측은 그의 보험사를 취급하지 않는다며 2만달러 의료비 청구서를 발송했다.

건강보험관리국(DMHC)은 커버드 캘리포니아 최대 가입자를 보유한 앤섬 블루크로스의 경우 지난 6월 초까지 접수된 불만신고 848건 중 의료진 네트웍 혼동은 115건이라고 밝혔다. 두 번째 보험사인 블루 쉴드의 경우 총 불만신고 590건 중 의료진 네트웍 혼동은 97건이었다.

한편 앤섬 블루크로스·블루 쉴드 등 보험사들은 커버드 캘리포니아 가입자가 주치의와 치료 가능한 병원 목록을 성실히 파악해야 한다는 입장이다. 이에 대해 가주 정부와 보험가입자 권익단체는 보험사들이 가입자에게 의료진 네트웍 명단과 병원 목록을 정확하게 제공할 의무가 있다며 반발했다.


<김형재 기자>