필자는 LA에서 내과와 신장내과 전문의로 당뇨병 환자들의 합병증관리를 전문적으로 하고있다. 미국에서 신부전으로 투석을 하고 있는 환자들의 50%가 당뇨병때문에 야기가 되고, 신부전으로 인한 수분관리의 문제와 당뇨병이 합치면 심혈관질환 문제 뿐만아니라 울혈성 신부전의 문제도 일어나기때문에 신장내과전문의는 당뇨병의 신장합병증 뿐만아니라 심장의 합병증까지 관리를 하게되는 전문과이다.

근래들어서 필자의 병원에 새로 방문한 환자분들중에 두분이 당뇨의 관리에서 이런 관리가 되지않아 합병증이 온 사례들이 있었고 이는 꽤 흔하게 벌어지고 있어서 그중 하나를 이야기 해보려 한다.

필자가 얼마전 유튜브를 통해 부종에 대해서 강의시리즈를 했었다. 당뇨환자에서 단백뇨가 나와서 부종이 생기는 분의 대부분은 당뇨로 인한 신장문제로 부종이 생기지만, 단백뇨가 없는 당뇨환자에서의 부종중 종종 의사가 처방한 약때문에 일어나는경우가 있다. 그 당뇨약중에 부종을 일으킬수있는 약이 pioglitazone으로 브랜드 이름은 Actos이다. 이외에도 rosiglitazone 으로 브랜드이름이 Avandia로 미국에서 판매되는 약이 있고, 한국에서는 lobeglitazone으로 브랜드 이름이 듀비에로 시판되는 약이 모두 thiazolidinedione, 준말로 TZD계열의 약이다.

이 TZD계열의 약들이 인슐린 저항성의 향상을 가져다 준다고해서 많이 각광을 받았던 때도 있었다. 하지만 심각한 부작용들이 있어서 미국당뇨학회에서도 당뇨약으로 쓰는데 경고가 붙고, 많은 의사들로부터 회피하는 약이기도 하다. 특히 일본에서 만들어진 Rezulin이란 브랜드로 나온 약은 심한 간독성이 있어 시판이 시작되고 얼마되지 않아 시판취소가 되었고, 미국에서도 한때 많이 쓰이던 Avandia란 약은 심혈관질환을 악화시키는것이 밝혀져 유럽에서는 시판취소가 되었고 미국에서는 제한적으로만 쓸수있게 되어있다. 따라서 미국에서 TZD 계열의 약으로는 pioglitazone, 브랜드 이름으로는 Actos가 유일하게 시판되고 있는데 이 약도 울혈성심부전을 야기해서 부종을 일으키기때문에 심혈관질환이 있는 환자들에게서는 쓰지 말라고 경고하고 있다.

그런데 문제는 당뇨병이 있는 환자들은 벌써 당뇨때문에 심혈관질환을 가지고 있다고 생각을 해야하는경우가 대부분이기때문에 이렇게 pioglitazone을 쓰게되면 벌써 당뇨로 인해 심혈관질환이 있을 위험군인 환자에게 약으로 더욱 위험 노출을 시키는것이기때문에 꼭 이 약을 줘야한다면 굉장히 조심스럽게 추적 검사를 하면서 약을 줘야한다. 하지만 안타깝게도 이약을 쓰는 의사들의 대부분이 그냥 환자에게 처방을 준다음 부종이 생기는지 울혈성 심부전이 생기는지 관리를 안하는 경우가 많다는게 문제다.

특히 큰 기업형 병원에서는 메트포민과 글리피자이드 (glipizide) 나 glyburide 다음으로 가격이 싸다는 이유로 pioglitazone을 의사들이 쓰게 강요하기때문에 기업형 병원에 소속한 환자들이 이 약을 복용하고있는것을 흔히 보게된다.

근래들어 본 두명의 환자들도 기업형 병원 시스템에서 있다 나온 환자였는데 두명다 메트포민, glyburide와 pioglitazone을 복용하고 있었으면 두분다 다리가 부은지 2년이상 되었다고 호소하고 있었다.

이 pioglitazone은 울혈성 심부전을 일으킬수있기때문에 일단 이 약을 쓰려면 심전도를 하고, 다리와 폐부종이 없는지 확인하고 흉부사진을 찍어보고 조금이라도 의심이 있다면 에코 심장초음파도 검사를 해보고 조심스럽게 시작을 해야한다. 또 이약을 시작하고나서 울혈성심부전이 야기될수있으므로 조심스럽게 심부전이 야기되는지 계속 관찰을 해야하는데, 미국에서, 특히 기업형 병원이나 미국의사들을 볼때 자주 의사를 방문하거나 신속히 심장내과를 본다는것이 현실상 너무 어렵기때문에 왠만하면 pioglitazone을 복용하는것을 추천하고 싶지는 않다.

오늘은 당뇨환자분들중에서 단백뇨가 나오지 않는데 부종이 있는경우중에서 당뇨약인 pioglitazone으로 야기된 울혈성 심부전과 부종에 대해서 토론해 봤다. 당뇨, 고혈압, 신장병, 심장병이 있을경우에는 여러 문제들이 복합적으로 일어나기때문에 많은 환자의 교육이 필요하다. 그래서 필자가 유튜브를 통해 이런 의학교육을 지난 7년간 하고있다. 정확한 의학적 강의를 청취하고 싶다면 유튜브에서 “조동혁내과” 나 “조동혁의 100세 건강시대”로 찾으면 많은 의학 정보를 얻을수 있다.

Clinic: (213) 674-8282

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<조동혁 내과/신장내과 원장>